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Red Flags
Einige Krankheitsbilder, die Schwindel als Begleitsymptom aufweisen, sind klinisch kritische Ereignisse. Daher ist zunächst ein gezieltes Screening, um diese zu identifizieren, notwendig. So müssen beispielsweise zentralneurologische Akutzustände wie Schlaganfälle ausgeschlossen werden. Aber auch bei dem Vorboten eines Insults, der transitorischen ischämische Attacke (TIA) kann Schwindel auftreten.
Zu den eindeutigen Red Flags für solche Pathologien zählen Sehstörungen mit Doppelbildern, Gefühlsstörungen im Gesicht oder an den Extremitäten. Außerdem Schluck- und Sprechstörungen, Lähmungen sowie Feinmotorikstörungen.
Ursachen
Wichtige Hinweise auf die Ursache des Schwindels – abseits der kritischen Pathologien – ergeben sich aus vier Aspekten. Jeder davon hat zudem Subkategorien:
Ein Faktor für die Identifikation ist die Dauer der jeweiligen Schwindelepisoden. Kurze (Sekunden bis Minuten) Attacken sind typisch für:
• Vestibularisparoysmie,
• paroxysmale Hirnstammattacken oder
• orthostatischen Schwindel
• Herzrhythmusstörungen sowie Hyper- oder Hypotonien
Gleiches gilt für den sehr seltenen knöchernen Defekt des oberen Anteils des anterioren Bogengangs – dem sogenannten Syndrom des dritten mobilen Fensters.
Bei länger andauernden Attacken (Minuten bis Stunden) liegt meist eine einseitige Störung des peripheren oder zentralen vestibulären Systems vor. Hierzu zählen:
• vestibuläre Migräne (5 Minuten bis 72 Stunden),
• episodische Ataxien und
• teilweise hypertensive Blutdruckentgleisungen
Neben der Dauer der jeweiligen Attacke ist die Persistenz der Problematik ein Indikator für die Diagnosestellung. Treten die Schwindelepisoden über Tage bis wenige Wochen hinweg immer wieder auf, spricht dies beispielsweise für eine akute unilaterale Vestibulopathie (AUVP) – häufig als Neuritis vestibularis bezeichnet. Achtung, dies kann auch bei Hirnstamm- und Kleinhirninfarkten vorkommen.
Demgegenüber stehen Problematiken, die über Monate bis Jahre anhalten. Dies tritt häufig in Folge von neurodegenerativen Erkrankungen (Parkinson, …) auf. Aber auch die bilaterale Vestibulopathie und funktioneller Schwindel können unbehandelt so lange anhalten.
Die Art des Schwindels gibt ebenfalls Aufschluss über die Ursache der Symptome. BPPV und AUVP gehen häufig mit einem Drehschwindel einher. Diese Art des Schwindels kennen die meisten Menschen noch aus Kindheitszeiten. Sich selbst „schwindelig“ zu machen, indem man sich schnellstmöglich im Kreis dreht, führt zu diesem Gefühl. Das Karussell im Kopf wenn „das letzte Bier schlecht war“ und man sich ins Bett legt, ist ebenfalls ähnlich.
Hingegen ist das Schwanken wie auf einem Boot bei unruhiger See eher der bilateralen Vestibulopathie, dem funktionellen Schwindel oder Blutdruckregulationsstörungen zuzuordnen. Wird ein BPPV oder AUVP sehr lange nicht behandelt, kann sich diese Art des Taumels manifestieren.
Eine Art Benommenheit wie das Schwarzwerden vor den Augen sind meist auf unerwünschte Nebenwirkungen von Medikamenten, Schlafentzug, Drogen oder Alkohol zurückzuführen. Aber auch den funktionellen Schwindel kann diese Symptomatik begleiten.
Ist ein Schwindel bereits in Ruhe vorhanden oder tritt einfach spontan auf, sollte dringt auf Red-Flags gescreent werden. Sind klinisch kritische Ereignisse ausgeschlossen, fällt der Verdacht auf Morbus Menière oder eine Vestibularisparoxysmie.
Tritt der Schwindel beim Gehen oder anderen Körperbewegungen auf, spricht dies eher für einen funktionellen Schwindel sowie bilaterale oder chronisch unilaterale Vestibulopathie.
Eine Auslösbarkeit durch Husten, Niesen, Pressen oder Heben schwerer Lasten deutet hingegen auf das Syndrom des dritten mobilen Fensters hin.
Kann das Symptom durch gezielte Bewegungen des Kopfes provoziert werden, kommt eher der BPPV, zentraler Lagerungsschwindel oder eine Vestibularisparoxysmie infrage. Eine seltene Ursache, die allerdings ebenfalls mit diesem Auslöser verbunden ist, ist das Kompressionssyndrom der Arteriae vertebrales.
Otogene – akustische – Phänomene treten häufig beim M. Menière auf. So kann Schwerhörigkeit oder ein verstärkter Tinnitus mit der Schwindelepisode zusammen auftreten. Aber auch bei Hirnstammischämien kann dies vorkommen. Körpereigene Geräusche (Blutrauschen, Atem,…) sind hingegen ein Hinweis für das Syndrom des dritten mobilen Fensters.
Bei der vestibulären Migräne wird der Schwindel meist von Kopfschmerzen, Licht- oder Lärmempfindlichkeit sowie Aura begleitet.
In seltenen Fällen kann es auch zu Scheinbewegungen der Umgebung, Übelkeit, Erbrechen, Herzrasen oder Palpitationen (Herzklopfen/Herzstolpern) kommen.
Klinische Muster
Wie zu erkennen ist, ist die Problemlage vielschichtig. Einzelne Aspekte können auf mehrere verschiedene Ursachen hinweisen. Daher hat die DEGAM eine Hilfestellung zur Einordnung der Einzelaspekte in klinische Muster erstellt. Diese findet sich in Tabelle 4.1 ab Seite 18 der Leitlinie.
Die Schwindelattacke hält einige Sekunden an. Kann durch Kopfbewegungen relativ zur Schwerkraft provoziert werden. Es fühlt sich wie ein Karussell an (Drehschwindel) und geht eventuell mit Übelkeit/Erbrechen einher. Dann ist die wahrscheinliste Diagnose der BPPV.
Der Schwindel hält Minuten bis Stunden an. Es zeigt sich als Dreh- oder Schwankschwindel mit Kopfschmerz, Übelkeit, Licht-/Lärmempfindlichkeit, gegebenenfalls mit Erbrechen und Nystagmus (Zittern der Augen). Dann handelt es sich wahrscheinlich um eine vestibuläre Migräne.
Untersuchung
Nach der Anamnese folgt die körperliche Untersuchung mit spezifischen Tests zur Differenzierung der unterschiedlichen Arten der Schwindelursachen. Es gibt spezielle Cluster an Manövern, um die beteiligten Bogengänge zu identifizieren beziehungsweise zwischen uni- und bilateraler Betroffenheit zu differenzieren. Diese Tests sollten nur von geschulten ÄrztInnen und TherapeutInnen durchgeführt werden, um eine unnötige Symptomverstärkung zu vermeiden.
Therapie
Wer die Testmanöver beherrscht, hat gleichzeitig ein extrem wirksames Behandlungstool zur Verfügung. Liegt ein BPPV vor, haben die drei verfügbaren Manöver (Epley, Sèmont und Sèmont-Plus) eine über 90-prozentige Chance, die Schwindelproblematik sofort zu beheben. Doch auch hier gilt, man muss genau wissen, was man macht, sonst quält man die ohnehin leidgeplagten PatientInnen zusätzlich oder verstärkt das Krankheitsbild.
Beim Morbus Menière und der AUVP im akuten Stadium gilt hingegen die medikamentöse Therapie als First-Line-Treatment. Nach der Akutphase soll eine physiotherapeutische vestibuläre Rehabilitation eingeleitet werden. Diese beinhaltet gezielte vertikale und horizontale Bewegungsübungen des Kopfes. Auch instabile Untergründe und Übungen mit geschlossenen Augen können genutzt werden.
Liegt eine bilaterale Vestibulopathie vor, ist hingegen die nichtmedikamentöse konservative Therapie das erste Mittel der Wahl.
Das Syndrom des dritten mobilen Fensters ist konservativ kaum behandelbar. Ist der Leidensdruck der PatientInnen gering, reicht meist eine Aufklärung über die Mechanismen ausreichend, um Lebensstilanpassungen vorzunehmen, die die Häufigkeit von Schwindelepisoden verringern. Bei starken Beschwerden sind ausschließlich chirurgische „Reparaturen“ zielführend.
Besonderheiten
Abgesehen von der Vielzahl möglicher Notfälle, die mit Schwindel einhergehen können, steht eine Vielzahl an Ursachen im Raum. Lebensstilanpassungen (Alkohol- und Zigarettenkonsum) sowie die Kontrolle und Anpassung der eingenommenen Medikamente stehen hier nicht selten im Fokus. Vor allem bei älteren PatientInnen mit langem Medikamentenplan soll auf die Neben- und Wechselwirkungen geachtet werden.
Eine weitere Subgruppe der Schwindelproblematik ist der sogenannte zervikale Schwindel. Da dieser sehr selten auftritt, sollte immer zunächst auf alle anderen Ursachen geprüft werden. Sind diese eindeutig abgeklärt, bleibt der zervikale Schwindel als Ausschlussdiagnose. Hier zeigt die physiotherapeutische vestibuläre Rehabilitation gute Wirkung. In einzelnen Fällen, bei denen Halswirbelsäulenprobleme in zeitlichen Zusammenhang mit dem Schwindel auftraten, kann das Hinzufügen manueller Techniken zur Verbesserung der Mobilität indiziert sein.
Martin Römhild B.Sc. / physio.de
SchwindelLeitlinie
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anika666 schrieb:
Das kenn ich so gar nicht! Eher anders rum, dass ein BPPV nicht erkannt wird. Ich hatte das selber einmal und kann sagen, dass es eines der schlimmsten Sachen überhaupt war. Das fühlt sich auch nicht wie Karussellfahren an, sondern erinnert eher an eine Waschmaschine. Da man ja keinen schnellen Arzttermin bekommt, hab ich mich selbst behandelt und bin mit dem Epley Manöver erfolgreich gewesen, allerdings erst mit längerem Halten in den Positionen als angegeben. In der Zwischenzeit hatte auch schon den ein oder anderen Patienten, aber es ist sehr selten in der Praxis.
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ali schrieb:
@anika666 Naja passiert z.B. wenn BPPV "diagnostiziert" wurde, aber nicht richtig, sprich spezifisch behandelt wurde...ist nicht jede so fit wie Du und variiert...
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ali schrieb:
Schön zusammengefasst, danke! Wichtig für die Behandlung ist in der Tat profunde Kenntnisse der Befundung, z.B. DHT. Nicht selten werden (einfache) Patienten zu PPPD Patienten, weil irgendein Arzt oder Therapeut 1 -3x täglich Manöverturnen geraten hat....
Sowohl als selbst Betroffene als auch als ausgebildete Vestibulartherapeutin finde ich es immer wieder erschreckend, wie wenig diese aktuellen Erkenntnisse im medizinischen Alltag bekannt sind und wie häufig noch an alten Mustern festgehalten wird – obwohl es mittlerweile sehr gute und differenzierte Leitlinien zum Thema Schwindel gibt.
Gerade deshalb sind Beiträge wie dieser so wichtig. Das Thema verdient deutlich mehr Aufmerksamkeit, Aufklärung und interdisziplinären Austausch.
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Problem beschreiben
Maike S schrieb:
Vielen Dank für diesen sehr hilfreichen Beitrag und die Zusammenfassung der Leitlinie.
Sowohl als selbst Betroffene als auch als ausgebildete Vestibulartherapeutin finde ich es immer wieder erschreckend, wie wenig diese aktuellen Erkenntnisse im medizinischen Alltag bekannt sind und wie häufig noch an alten Mustern festgehalten wird – obwohl es mittlerweile sehr gute und differenzierte Leitlinien zum Thema Schwindel gibt.
Gerade deshalb sind Beiträge wie dieser so wichtig. Das Thema verdient deutlich mehr Aufmerksamkeit, Aufklärung und interdisziplinären Austausch.
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